A terhesség alatti HIV-ellátás

 Aktuális irányvonal a terhesség alatti HIV-ellátásban – mi az, ami új?

A 2020 szeptemberében megjelentetett, teljesen átdolgozott „Német-osztrák iránymutatás a terhesség alatti HIV-terápiához és a HIV-nek kitett újszülöttek esetében” című kiadvány végre egyértelmű válaszokat ad a „Szoptatás HIV-fertőzés esetén” téma körüli sok-sok kérdésre.

Különböző orvosi szakterületek és a tanácsadás területének szakértői, valamit a HIV-vel élők közössége hónapokon át elemezték tanulmányok adatait, cserélték ki a gyakorlati tapasztalataikat, vitatták meg ellentétes álláspontjukat. A végeredményt érdemes megtekinteni.

Az új iránymutatás, amiben természetesen nem csak a szoptatásról van szó, mindenkinek, akik HIV-pozitív terhes nők támogatásával foglalkoznak, aktuális és megbízható információkat, igazodási pontot kínál. A legutolsó 2017-es iránymutatási verzióval összehasonlítva több területen is vannak változások.

Szoptatás

Régóta vártak már az érintettek egyértelmű kijelentésekre ebben a még mindig – leginkább a nyugati ipari országokban – ellentétesen vitatott témában. A HIV-pozitív nők várakozásait és a pszicho szociális helyzetüket eközben gyakran nem vették figyelembe.

Az új irányvonal szerinti javaslat az, hogy a nőknek minél korábban és az eredményekre nyitottan kellene beszélniük a szoptatás előnyeiről és hátrányairól ahhoz, hogy egy közös döntést hozhassanak. Ez vonatkozik azokra a leendő anyákra, akiknek a vírusa teljesen el van nyomva. Csak akkor kell javasolni a szoptatásról történő lemondást, ha 50 feletti a HIV-RNA-kópia / ml vírusterhelés.

Ezáltal a páciensek autonómiáját is erősebben figyelembe veszik az egészségügyi döntésekben.

Az irányvonal praktikus javaslatokat és konkrét gyakorlati útmutatókat is ad a szoptatáshoz, a szoptatás alatti problémákhoz és a szoptatás kivezetéséhez. Szintén fontos a tudományágak közötti átjárás, a közvetítés és a szülésznők szerepe, továbbá a pszicho szociális támogatás, pl. a HIV-specifikus tanácsadó helyek.

(Fontos, de problémás lehet a szoptatás…)

A következő feltételek szükségesek, hogy a szoptatás mellett lehessen dönteni:

• több hónapon át hatékony ART kezelés dokumentált negatív HIV-RNA eredménnyel (legjobb esetben a terhesség alatt végig, de legkevesebb a szülés előtti két egymást követő mérés alapján)

• az ART kezelés előírásait megbízhatóan teljesíti a kismama: rendszeresen és pontos időben szedi a gyógyszereit

• az anya készen áll, hogy a szoptatási idő alatt részt vegyen kiegészítő HIV-RNA monitorozásban (havonta plazma-vírusterhelés-mérés az anyánál, a csecsemőnél a születéskor, a 24. és 28. napon, ezt követően a 2., 4., és 6. hónapban, majd pedig a szoptatás kivezetése utáni 2. és 6. héten)

  Az utolsó pont természetesen gyakorlati kérdéseket vet fel, hiszen sok anya olyan környezetben él, ahol a specializált centrumok nehezen érhetők el / férhetők hozzá.

A terhes nők terápiája

A szakértők egyetértenek abban, hogy a terhes nőknek antiretrovirális kezelést kell kapniuk

Ebben ugyanazok a kezelési indikátorok érvényesek, mint a nem terhes felnőtteknél. Azt az ART kezelést, ami a terhesség beállta előtt sikeres volt, lehetőség szerint tovább kell folytatni. Mindenesetre meg kell vizsgálni, hogy lehet-e változtatni az ART kezelésen, azért hogy olyan hatóanyagokat lehessen bevetni, melyeket terhesség esetére javasolnak, vagy amelyeknél már jól elemzett adatok állnak rendelkezésre.

Amennyiben csak a terhesség alatt diagnosztizálják a HIV-fertőzést, amilyen gyorsan lehet, el kell kezdeni a kezelést, legkésőbb a terhesség második harmadának kezdetén.

A szülés levezetése – vaginális szülés vagy császármetszés?

Vaginális szülést kell levezetni, ha 4 héttel a szülés előtt, illetve a szülésig hátralévő 4 hétben a HIV-RNA mért szintje 50 kópia/ml alatti – így véli az irányelveket megfogalmazó bizottság.

További feltételként jelölik meg, hogy a terhes nő ART kezelés alatt álljon, és hogy a szülésznők semmiféle releváns szülési rizikót ne állapítsanak meg.

Ebben az esetben el lehet hagyni egy, külön a szülés idejére szóló, ART-profilaxis adását is.

Amennyiben a fenti feltételek nem biztosítottak, úgy a császármetszést kell javasolni a kismamának.

Teljes újnak számít egy nagyon fontos döntés:

Ha a leendő édesanya már a terhesség előtt sikeres ART kezelésben részesült, és a terhes nő vizsgálati eredményei a terhesség alatt egész végig, tehát a szülésig bezárólag 50 kópia/ml alatti vírusszámot / vírusterhelést mutattak, le lehet mondani az ún. posztnatális (szülés utáni) expozíciós profilaxisról – ergo:

Az újszülötteknek a szülés után semmilyen antiretrovirális gyógyszert nem kell beadni.

A hosszú, sikeres kezelés egyre növekvő számú terhes nőt érint, és az anyák nagyon megkönnyebbülve érzik magukat, hogy nem kell a csecsemőjüknek rendszeresen orvosságot beadniuk – ezt mutatja a néhány, klinikákról érkezett, sikerekről beszámoló tudósítás. Ezenkívül így csökken az újszülöttek szervezetének antiretrovirális hatóanyagok általi terhelése.

Minden más esetre az érvényes, hogy az újszülöttnek antiretrovirális gyógyszereket kell kapnia.

A posztnatális expozíciós profilaxis hossza attól függ, hogy milyen magas a rizikó, mindig az adott eset orvosi  megítélése alapján határozzák meg.

A szakértők ezen felül bizonyos rizikó esetekre vonatkozó, részletezett eljárásrendeket is leírnak, mint pl. egy nem szupprimált (elnyomott) víruszámú / vírusterhelésű anya esetén, legyen szó mind a szülés levezetésének módjáról, mind a expozíciós profilaxisról, illetve a szülés előtti alatti és utáni időszakról.

Áttekinthető folyamatábrák segítenek a gyors, alapos és megfelelő cselekvési lehetőségek kiválasztásában.

Összehasonlításban az ezt megelőző iránymutatással, ez a mostani, aktuális kiadvány sokkal áttekinthetőbb, olvasmányosabb lett. Táblázatok, folyamat-diagramok közvetítik egy betekintésre a fontos információkat és az eljárási módokat, azaz egy képernyő felületen látható az összes információ. Még a záró egyeztetés és megjelenés előtt sor került a mostani tudományos adatok összevetésére a különböző szakterületek adataival – ennél naprakészebben aligha ment volna.

Forrás:

http://www.projektinfo.de/download.html

29. évfolyam – 2. szám – 2021. január / február

Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen.pdf

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-002.html